사회적협동조합 취약계층 고용비율 확인 신청서
※ 첨부서류를 확인하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호		접수일		처리기간	15일
신청인	성명	직위
이메일주소	핸드폰번호
신청 내용	전체유급근로자 수	취약계층 근로자 수	발급 용도
		□ 공공기관 제출용 □ 중앙부처 제출용 □ 광역/기초자치단체 제출용□ 기타 ( )
신청기관 정보	사회적협동조합명	전화번호
주사업 유형 (지역사업형/취약계층고용형/사회서비스제공형/ 위탁사업형/혼합형/기타공익증진형)	인가부처
주소
이사장 성명	법인등록번호
인가번호	사업자등록번호
위 작성한 내용은 사실과 같으며, 허위로 기재한 사실이 밝혀질 경우 모든 책임은 신청인 및 신청기관에 있음을 확인합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
한국사회적기업진흥원장	귀하
첨부서류	1. 사회적협동조합 인가증 사본 1부 2. 사업자등록증 사본 1부 3. 개인정보 수집·이용 동의서 일체(유급근로자 전체) 4. 고용보험 가입자 목록 5. 취약계층임을 증빙하는 서류 일체	수수료 없음
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	서류 확인 및 검 토	□	결 재	□	신고확인증 교부
신청인			한국사회적기업진흥원			한국사회적기업진흥원			한국사회적기업진흥원

개인정보 수집·이용 동의서

1. 한국사회적기업진흥원은 사회적협동조합의 취약계층 고용비율을 확인하기 위하여 개인정보를 다음과 같이 수집·관리하고 있습니다.

○ 개인정보의 수집·이용 목적: 사회적협동조합 취약계층 고용비율 확인서 발급

○ 수집하는 개인정보 항목: 성명, 생년월일, 연락처(전화번호, 이메일주소),

고용보험 가입 정보, 취약계층 해당 여부에 관한 사항

○ 개인정보의 보유 및 이용기간: 신청일부터 발급 이후 180일 경과시까지

2. 한국사회적기업진흥원은 ｢개인정보보호법｣에 따라 제공받은 개인정보를 보호합니다.

3. 한국사회적기업진흥원은 개인정보를 처리 목적에 필요한 범위에서 적합하게 처리하고 그 목적 외의 용도로 사용하지 않으며 개인정보 제공자는 언제나 자신이 입력한 개인정보의 열람·수정을 신청할 수 있습니다.

4. 본인은 위 1~3의 내용에 따른 개인정보를 한국사회적기업진흥원에 제공할 것을 동의합니다.

□ 동의     □ 동의하지 않음

※ 위 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 취약계층 고용비율 확인이 불가하여 확인서 발급에 제한을 받을 수 있습니다.

□ 민감정보 처리 내역

항목	수집목적	보유기간
취약계층 해당 여부	취약계층 고용비율의 확인	신청일부터 발급 이후 180일 경과시까지

□ 동의     □ 동의하지 않음

※ 위 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 취약계층 고용비율 확인이 불가하여 확인서 발급에 제한을 받을 수 있습니다.

년     월     일

동의자 :                (서명 또는 인)