[서식 1]

HIRA+강원JOBs 참가신청(진입단계기업)

2022 HIRA+강원JOBs 참가 신청서
신청 기업 현황 *신청일 기준	기업명 (팀명)								대표자명
	주목하는 사회문제 소셜미션		* 해당기업이 주목하는 사회문제와 소셜 미션 분야를 선택하세요. □ 1.노동통합 □ 2.환경/에너지 □ 3.인권/평화 □ 4.지역개발/주거복지 □ 5.교육/문화 □ 6.돌봄 서비스 □ 7.공유경제 □ 8.의료 취약/국민건강증진 □ 9.기타 ( )
	창업준비단계		□ 사회적기업가 육성사업 창업팀 □ 예비마을기업 □ 2년 미만 협동조합
	창업현황		법인등록번호					사업자등록번호
			법인설립등기일					사업개시일
			2021년 매출액			백만원		고용인원 *고용보험가입자				명
			사회적경제조직 전환 예정일
	사업장 주소
	전화								대표자 이메일
	홈페이지								대표자 휴대폰
	사업 책임자		성 명						직통전화
			이메일						휴대폰
	사업장 형태		□자가 □임차 □창업보육센터 □ 기타 ( )
기업 소개	* 한 문장 요약, 주요 제품/서비스 언급
참고 항목	정부 지원 사업 참여 현황			사업명			지원내역			연도	금액
	기타사항(특허 등)
위와 같이 2022 HIRA+강원JOBs 참가 신청서를 제출하며, 본 사업계획서에 허위 기재사항이 있을 경우 선정 취소 및 기타 불이익 사항에 동의합니다. 2022년 월 일 신청인(대표자) : (인) 강원도사회적경제지원센터 센터장 귀하
제출서류		참가신청서 1부(서식 1) 신청기업 소개 1부(서식 2) 신청인력 활용계획서 1부(서식 3) 개인정보 수집, 조회 및 활용 동의서 1부(서식 4) 법인등기부등본, 사업자등록증 등 해당서류 사본 2021년 재무제표 기타 실적증빙 (사회적기업 인증서, 특허등록증 등)

[서식 2]

신청 기업 소개
기업 및 주요사업 소개
소셜 미션
창출 가치
주요연혁 (또는 성과)
고용인원 (대표자 제외)	구분	2019	2020	2021	2022
	4대 보험 가입자	명	명	명	명
	취약계층 근로자	명	명	명	명
주요인력 현황	직위	성명	담당 업무
대표자(팀)경력 및 핵심역량

사업 소개	(예시) 1. 제품 및 서비스 소개(제품(서비스)개요, 비즈니스 모델) 2. 사업전략(시장, 고객, 경쟁 분석) 3. 마케팅 및 매출 현황(마케팅 전략, 매출처 현황 및 향후 판매 계획)

[서식 3]

신청 인력 활용 계획서
필요성
활용계획	* 신청 인력을 활용하여 개선하고자 하는 구체적인 내용을 상세히 기재
기대 효과
참여자 일자리 후속연계 계획

기 타
본 사업 관련 제안 사항	* 본 사업(HIRA+강원JOBs)과 관련하여 제안하실 사항이나 건강보험심사평가원에 관련 사업 이외에 제안하고 싶은 사항 있으면 자유롭게 작성하세요.

[서식 4]

개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제13조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 재정지원 일자리 사업 참여기업 선정 심사, 중앙부처·지자체, 공공기관 등의 일자리관련시스템 관련 정보제공 및 정책자료 활용

□ 수집·이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유∙이용기간
수집항목	성명, 연락처, 전화번호, 기업 재무 현황, 법인 고유식별정보	동의일로부터 2년

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제13조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 : 고용노동부, 지방자치단체, 한국고용정보원, 건강보험공단, 국세청, 건강보험심사평가원, 강원도사회적경제지원센터

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 사업관리, 기업정보 확인을 통한 재정지원 일자리사업 참여기업 선정 및 인건비 지급, 컨설팅 및 교유 연계 지원

□ 제공할 개인정보 항목 : 성명, 주소, 연락처, 참여기간, 월별 지급액, 계좌번호

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간: 제공일로부터 2년(피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제13조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 고유식별정보를 처리하기 위하여 「개인정보보호법」 제24조에 따라 동의를 구합니다.

□ 고유식별정보의 수집·이용 목적 : 재정지원 일자리사업 기업 현황 파악 및 자격증빙

□ 수집·이용할 고유식별정보 항목 : 법인등록번호, 사업자등록번호

□ 고유식별정보의 보유∙이용기간 : 동의일로부터 3년

※ 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자가 직접 관계서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 참여자 선정이 제한될 수 있음을 알려 드립니다(만 14세 미만인 경우에는 법정대리인이 동의)

※ 신청자 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	관계	수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
	대 표 자	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
	사업책임자	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

2022년     월      일

강원도사회적경제지원센터장 귀하

2022 HIRA + 강원JOBs 참여기업 선정 심사표
평 가 대 상
조직 유형			기업명
심사항목		심사 결과				총 평
		배 점		점 수
사회적경제 기여도 사업장 일반 현황 토대의 사회적경제 기여도 측정		20점
일자리 활용계획의 타당성 사회적 필요를 기반한 새로운 일자리 발굴 및 참여자 활동계획의 타당성		20점
(예비)사회적기업, 1차년 마을기업 등 사회적경제기업 전환계획의 구체성		20점
기대효과 창출 가능한 사회적 임팩트		20점
후속연계 가능성 참여자 일자리 후속연계를 위한 고용승계 및 취업연계 가능성		20점
가점 (HIRA와의 사업적 또는 추구하는 가치의 연관성)		5점
합계		점				2022년 월 일 위원 (서명)

※ 본 심사표는 참여 신청서 작성 안내 목적의 참고 자료임