붙임3		2023 어부바 프로젝트 신청서 양식

▶ 협업 프로젝트 정보

협업 프로젝트 팀명
대표 책임자	(대표기업 총괄책임자)
대표 책임자 휴대전화	(대표기업 총괄책임자 휴대전화)
대표 책임자 이메일	(대표기업 총괄책임자 이메일)

* 총괄책임자 이메일, 휴대전화로 심사안내 및 선정결과 안내 예정

** 이메일, 휴대전화는 연락가능한 대표기업 총괄책임자로 작성

▶ 창업기업 정보

◆ 창업기업① (대표기업)

협동조합명(법인명)			구분	□창업팀 □비창업팀
사업 참여연도	□2016 □2017 □2018 □2019 □2020 □2021 □2022		조합원 수	명
사업분야	□교육 □보건 □사회복지 □환경 □청소 □보육 □산림보전 및 관리 □인쇄 □간호·가사지원 □문화·예술 □관광 □문화재 □고용 □식품·요리 □기타
사업 상세내용	(30자 이내)
소재지
대표자	성 명		생년월일
	휴대전화		관련 분야 경력
	이메일

◆ 창업기업②

협동조합명(법인명)			구분	□창업팀 □비창업팀
사업 참여연도	□2016 □2017 □2018 □2019 □2020 □2021 □2022		조합원 수	명
사업분야	□교육 □보건 □사회복지 □환경 □청소 □보육 □산림보전 및 관리 □인쇄 □간호·가사지원 □문화·예술 □관광 □문화재 □고용 □식품·요리 □기타
사업 상세내용	(30자 이내)
소재지
대표자	성 명		생년월일
	휴대전화		관련 분야 경력
	이메일

* 신청기업 수가 3개 이상일 경우 위 양식을 복사하여 추가 작성

▶ 프로젝트 소개

Q. 프로젝트의 주제와 필요성은 무엇인가요?

Q. 프로젝트의 세부계획은 무엇인가요?

※지역신협과 함께 협력해서 진행할 수 있는 프로젝트가 있다면 함께 제안해주세요.

Q. 프로젝트 중 갈등상황이 나왔을 때 어떻게 해결하시겠습니까?

Q. 협업 프로젝트에서 각 창업기업 별 역할을 도식화해서 작성해주세요.

- 협업프로젝트 내 지역신협의 역할을 함께 명시하여 주십시오.

Q. 대표사 및 네트워크가 프로젝트를 진행하기 위한 특장점이 있다면 무엇인가요?

Q. 프로젝트에 참가하면서 각 협동조합이 이루고자 하는 목표는 무엇인가요?

신청기업① -

신청기업② -

신청기업③ -

* 신청기업 당 이루고자 하는 목표 1개씩 작성, 3개 기업인 경우 추가로 기입

▶ 프로젝트 지원금 예산계획(안)

예산활용계획서
항목	세부내역	금액	비고
회의비	15,000원 * 5인 * 4회	300,000원	협업 프로젝트 회의비
위촉수당	120,000 * 1인 * 2회	300,000원	비즈니스 모델 퍼실리에이터
일반수용비	500원 * 200개	100,000원	행사용 리플렛 제작
임차료	180,000원 * 1회	180,000원	행사용 홀 대관비
합계		10,000,000원

* 총합은 최대 10백만원이며 세부내역은 지원금 사용의도를 알 수 있게 구체적으로 작성

** 빨간색 폰트는 예산계획 예시안, 제출 전 반드시 삭제 후 작성

*** <붙임1. 2023 청년 등 협동조합 어부바 프로젝트 지원금 사용항목> 참고

▶ 개인정보 동의사항(필수 사항)

1. 개인정보 수집 및 이용에 동의하시겠습니까? (필수) -개인정보 수집 및 이용 동의서는 프로그램 신청서 <붙임4>에서 볼 수 있습니다. 동의하지 않을 경우, 프로그램 참여가 불가합니다.	( ) 동의	( )비동의
2. 개인정보 제3자 제공 및 조회에 동의하시겠습니까? (필수) -개인정보 제3자 제공 및 조회 동의서는 프로그램 신청서 <붙임4>에서 볼 수 있습니다. 동의하지 않을 경우, 프로그램 참여가 불가합니다.

▶ 개인정보 동의사항(선택 사항)

1. 촬영 사진/영상 수집 및 이용에 동의하시겠습니까? (선택) -촬영 사진/영상 수집 및 이용 동의서는 프로그램 신청서 <붙임4>에서 볼 수 있습니다.	( ) 동의	( )비동의

* 세부 내용은 <붙임4. 프로그램 개인정보 동의서> 참조

본인은 상기 사항을 충분히 숙지하였으며, 이에 동의하여 신청서를 제출합니다.

대표기업명 :

총괄책임자 :                       (인)

붙임4		프로그램 개인정보 동의서

▶ 개인정보 이용 안내 및 동의 요청

본 설문을 통해 귀하께서 응답하신 개인정보와 관련하여 아래 사항을 자세히 읽어보신 후 개인정보 이용 동의 여부에 대해 응답해 주십시오.

• 개인정보의 수집 및 이용목적에 대한 내용

‘신협중앙회’ 및 ‘한국사회적기업진흥원’은 개인정보를 2023년 청년 등 협동조합 「어부바 프로젝트」 신청기업 모집 목적으로만 활용하며, 이외의 용도로 사용하지 않습니다. 개인정보보호법, 동법시행령 및 시행규칙, 표준개인정보 보호지침(행정안전부 예규 제45호)에 따라 처리, 보호합니다.

• 수집항목(필수항목)

- 기업명, 휴대전화, 이메일, 소재지, 대표자정보(이름,생년월일,성별,이메일,휴대전화)

• 수집항목(선택항목)

- 촬영 사진/영상 수집

• 제3자의 이용 및 제공에 대한 내용

2023년 청년 등 협동조합 창업 후속지원 운영 용역 위탁기관인 ‘협동조합 가치공유연구소’는 업무위탁계약 사항에 따라 계약기간 동안 개인정보를 수집 및 이용할 수 있습니다. 계약 해지 및 계약기간 만료 후에는 개인정보보호법 시행령 제16조에 따라 모든 개인정보를 즉각 파기합니다. 개인정보 수집 및 이용을 원치 않으시면 동의를 거부하실 수 있습니다. 단, 동의하지 않을 시 2023년 청년 등 협동조합 「어부바 프로젝트」 신청기업 모집에 귀 협동조합의 응답은 제외됩니다.