기업명
사업장주소			※ 사업자등록 기준 본점 소재지 기입
사업개시일			년 월 일					사업자등록번호
기업 유형			□ (예비)사회적기업			□ (사회적)협동조합			□ 소셜벤처
			□ (예비)마을기업			□ 자활기업			※ 중복체크 가능
대표자 정보			성명					휴대전화
			사무실 직통번호					e-mail
담당자 정보			성명					휴대전화
			사무실 직통번호					e-mail
신청 프로젝트			사업명
			개요	※ 2줄 이내 요약
			사업 추진 지역	※ 프로젝트 추진 주요 지역 기재
			신청예산	※ 선정 시, 지원금 1,500~2,500만원 차등 지원
모집우대 여부			□ 다문화 가정, 동물복지 연계 프로젝트
			□ 23 진흥원 전문컨설팅 참여기업							□ 해당없음
위와 같이 로컬(농어촌지역) 활성화 지원사업 공모신청서를 제출하며 본 서류에 허위사실을 기재할 경우 선정 취소 등의 불이익을 받을 수 있음에 동의합니다. 2023년 08월 00일
					기업명
					대표자		(인)
(재)함께일하는재단 귀하
제출서류	필수	1. [서식1] 사업 신청서 (직인필수) 2. [서식2] 사업 계획서 3. [서식3] 개인(기업)정보 수집□이용□제공□활용 동의서 (직인 필수) 4. 사업자등록증 5. 사회적경제기업 유형 증빙서류

[서식1] 사업 신청서

로컬(농어촌지역) 활성화 지원사업

사업 신청서

[서식2] 사업 계획서

로컬(농어촌지역) 활성화 지원사업

사업 계획서

Ⅰ. 기업 개요

기업 소개

※ 소셜미션 및 비즈니스 모델 간략히 소개

기업 재무/고용 현황

구분

2022년말 기준

2023년 6월말 기준

매출액

원

원

당기순이익

원

원

고용현황

(대표자 제외) 명

(대표자 제외) 명

II. 지원사업 계획 (최소 3페이지 이상 작성 할 것)

지원사업 목표 및 KPI

1

수행목표

달성기준

2

수행목표

달성기준

지원사업 계획

※ 지원사업을 통해 수행하고자 하는 프로젝트/사업 소개

※ 지원사업 추진목적(프로젝트 수행지역 활성화 필요성 기재)

※ 구체적인 사업추진 방법 및 전략 기재

사업 일정

추진내용	일정
	9월	10월	11월	12월
※ 필요시 칸 추가

예상 소요 자금

※ 지원예산 1,500~2,500만원 이내 설정

※ 프로젝트 수행에 직접적으로 소요되는 예산신청만 인정 (외주 용역비, 자산취득 가능)

구분	항목	산출내역	금액(원)
※ 필요시 칸 추가
총계

Ⅲ. 기대효과

※ 지원사업 목표 kpi외 정량/정성적 측면으로 분류하여 작성

※ 경제적 효과 외 사회적 임팩트 제시 필수

[서식3] 개인(기업)정보 수집․이용․제공․활용 동의서

	개인(기업)정보 수집ㆍ이용ㆍ제공ㆍ활용 동의서
	<관련 법령 - 개인정보 보호법 제 15조, 제 17조, 제 23조, 제 24조>
	1. 개인(기업)정보 수집·이용·제공·활용의 목적은 ‘로컬(농어촌지역) 활성화 지원사업’에 참여하는 인원의 기초 자료를 확보해 심사과정, 선정 이후 본 계약, 계약의 유지 또는 사후관리 등 원활한 사업 수행을 위함이다.
	2. 상기 목적달성을 위해 제3자에게 개인(기업)정보 수집·이용·제공·활용 권한을 제공하며, 이때 제3자는 심사위원 및 컨설턴트, 협력기관 등이다.
	3. 개인정보 항목은 고유 식별을 위한 사업 담당자명과 개인정보보호법에 해당되는 E-Mail, 휴대전화번호 등의 정보이다.
	4. 기업정보의 항목은 기업명, 대표자 성명, 사업장소재지, 사업 내용, 기관유형, 사업자등록번호 등 사업 수행에 필요한 기본 정보이다.
	5. 개인(기업)정보의 수집·이용·제공·활용 기간은 신청일로부터 사업종료 후 3년간이다.
	6. 개인(기업)정보 수집·이용·제공·활용에 대하여 동의를 거부할 수 있다. 다만 정보의 수집·이용·제공활용에 거부할 경우 본 사업의 수행이 불가하므로 접수 및 참여가 거부될 수 있다.
	위 항목들을 숙지하였으며, 이에 ( □ 동의 / □ 거부 )합니다.
로 표시해주세요
	2023년 8 월 일
		기 관 명
		대 표 자		(인)
(재)함께일하는재단 귀하