[서식1]

2025 답례품 공급업체 참가 신청서
신청인	업 체 명						사업자등록번호
	주 소
	대 표 자						연락처		(사무실)
									(핸드폰)
	담 당 자		성 명				직 위
			이메일				연락처		(사무실)
									(핸드폰)
업체현황	사업영위기간 /사업자등록일		년 월		. . .		신청분야 (해당분야 선택)
	생산물(제조물)배상책임보험 가입 유무		가입 □ 미가입 □				□ 특산물 및 가공품 ①농산물 ②수산물 ③축산물 ④임산물 □ 공예품 및 공산품 □ 무형서비스 □ 기타
	직원수 (4대보험가입자수)
	통신판매업 등록일
	최근 3년간 평균 매출액		2021 ~ 2023 매출액의 평균
제안답례품	품 명		①				②
							※ 업체당 1개의 완제품만 제안. 단, 동일 상품은 2개까지 제안 가능 (예시) OO세트 1kg 3만원, 3kg 7만원
	구 성
	제공금액
개인정보 수집 및 제3자 제공동의
1. 수집 및 이용 목적 : 2025 고향사랑기부제 도(광역) 답례품 공급업체 모집 및 고향사랑e음 시스템 이용 2. 수집하려는 개인정보의 항목 : 제출 정보 일체 3. 개인정보의 보유 및 제3자 제공동의, 이용기간 : 2025. 1. 1. ~ 2025. 12. 31. 4. 개인정보 수집 및 이용을 거부 할 수 있으며, 거부 시 참가신청은 진행되지 않습니다.
□ 동의함 □ 동의하지않음
본 업체는 2025년 고향사랑기부제 시행 관련 강원특별자치도(광역) 답례품 공급업체로 참가하고자 신청서를 제출합니다.
2024년 11월 일
업체명						대표자				(사용인감날인)
강원특별자치도지사 귀하

[서식2]

답례품 공급 제안서
업 체 명		< 작 성 예 시 >
제안 답례품명		유기농 기름세트
답례품 구성		①	②
		들기름+참기름 (각100ml)	들기름+참기름 (각250ml)
제공 금액	소비자 가격	30,000원	45,000원
	답례품 제공가격	30,000원	40,000원
공급가능기간		3월~10월	연중내내
제품사진		(겉면)	(겉면)
		(내용물)	(내용물)

상품소개 [특징 및 우수성 등]
2021 ~ 2024년 3년간 유통 채널 수 : 개 ※ 입증서류 제출	연번	유통채널 명			대표 판매 상품
	1	00 쇼핑몰
	2	00센터
	3	00백화점
	4	00마트
답례품 품질 및 공급· 배송 관리	○ 안정적인 공급 체계 구축 방법(생산 관리, 안전메뉴얼 등) - ○ 품질관리, 배송 등 수행능력 - 배송기산: (발주부터 배송까지 소요기간) - 배송체계: - 배송방법:
마케팅 능력 및 고객관리	○ 상품마케팅 능력, 홍보 계획 등 ○ 고객 응대 및 클레임 처리 방안 등
답례품의 지역자원 활용 현황 ※ 입증서류 제출	구분		강원특별자치도산 함량(A)	전체 함량(B)		강원특별자치도산 비율(A/B*100)
	지역산 원재료 비율 (답례품 한 개 기준)		g	g		%
기타사항[기대효과 등]
가점사항

[서식3-1]

서 약 서 본 업체는 『2025 강원특별자치도(광역) 답례품 공급업체 모집』 관련, 아래 사항에 이의 없음을 확인하고 서약서를 제출합니다. 1. 본 업체는 강원특별자치도 답례품 공급업체 참가 신청 서류 제출에 앞서 제출 서류에 관한 내용을 모두 숙지하였으며, 숙지하지 못한 책임은 전적으로 본인에게 있음을 확인한다. 2. 본 업체는 제출된 서류의 모든 내용이 사실임을 확인하고, 사실과 다름이 확인될 경우 선정 대상에서 제외될 수 있으며, 선정 이후라 하더라도 선정 취소 및 계약을 해지할 수 있음을 확인한다. 3. 본 업체는 제출한 서류의 반환을 요구하지 않으며 선정 결과에 대해 어떠한 이의도 제기하지 않는다.
2024년 11월 일
	업 체 명 :
	대 표 자 :		(사용인감날인)
강원특별자치도지사 귀하

[서식3-2]

청렴계약 이행서약서 당사(하도급업체와 직․간접적으로 업무를 수행하는 자를 포함 : 이하“당사 등”이라한다)는 '부패 없는 투명한 기업경영과 공정한 행정'이 사회발전과 국가 경쟁력에 중요한 관건이 됨을 깊이 인식하며, 국제적으로도 OECD뇌물방지 협약이 발효되었고 부패기업 및 국가에 대한 제재가 강화되는 추세에 맞추어 청렴계약 취지에 적극 호응하여 강원특별자치도에서 발주하는 모든 공사, 물품(제조ㆍ구매), 및 용역 등의 입찰참여 및 수의계약을 포함한 계약을 진행함에 있어 당사 등의 임직원과 대리인은 1. 입찰, 낙찰, 계약의 체결 및 이행, 「지방자치단체를 당사자로 하는 계약에 관한 법률」제16조에 따른 감독 및 제17조에 따른 검사와 관련된 직접 또는 간접적인 사례(謝禮), 증여, 금품·향응 제공(친인척 등에 대한 부정한 취업제공 포함)과 이해충돌방지법에 따른 수의계약 체결 제한 대상자와 계약 및 가족에 대한 부정 채용을 하는 등의 행위를 하지 않겠습니다. 만약 공무원이 먼저 사례ㆍ증여ㆍ금품ㆍ향응(친인척 등에 대한 부정한 취업제공 포함)과 이해충돌방지법에 따른 수의계약 체결 제한 대상자와 계약 및 가족에 대한 부정 채용 등을 요구할 시 강원특별자치도감사위원회 등에 신고하도록 하겠습니다. 2. 특정인의 낙찰을 위한 담합 등 입찰의 자유경쟁을 방해하는 행위나 불공정한 행위를 하지 않을 것이며, 공정한 직무수행을 방해하는 알선·청탁을 통해 입찰 또는 계약과 관련된 특정 정보의 제공을 요구하거나 받지 않겠습니다. 또한, 내부비리 제보자에 대해서도 일체의 불이익처분을 하지 않으며, 이해충돌방지법에 따라 수의계약 체결 제한 대상자와 계약 및 가족에 대한 부정 채용을 금지하는 등 관련 사규를 제정토록 노력하겠습니다. 3. 입찰, 계약체결 및 계약이행과 관련하여 관계공무원에게 금품, 향응 제공(친인척 등에 대한 부정한 취업제공 포함)과 이해충돌방지법에 따른 수의계약 체결 제한 대상자와 계약 및 가족에 대한 부정 채용을 하는 등의 부당한 이익을 제공한 사실이 드러날 경우에는 계약체결 이전의 경우에는 낙찰자결정 취소, 계약이행 전에는 계약취소, 계약이행 이후에는 당해 계약의 전부 또는 일부계약을 해제 또는 해지하여도 감수하겠으며, 민ㆍ형사상 이의를 제기하지 않겠습니다. 위 청렴계약 이행서약은 상호신뢰를 바탕으로 한 약속으로서 반드시 지킬 것이며, 강원특별자치도에서 시행하는 청렴계약 이행서약서 작성ㆍ이행과 관련한 자료제출, 서류열람, 현장확인 등 요구에 적극 협조하겠으며, 낙찰자로 결정될 시 본 서약내용을 그대로 계약특수조건으로 계약하여 이행할 것이며, 이 청렴계약 이행서약 위반으로 입찰참가자격 제한, 계약해지 등 강원특별자치도의 조치에 대하여 당사 등은 강원특별자치도를 상대로 손해배상을 청구하거나 당사 등을 배제하는 입찰에 관하여 민ㆍ형사상 어떠한 이의도 제기하지 않을 것을 서약합니다.
2024년 11월 일
	업 체 명 :
	대 표 자 :		(사용인감날인)
강원특별자치도지사 귀하

[서식3-3]

지방계약법 제31조의5 및 같은 법 시행령 제93조에 따른 서약서 본 업체는 「지방계약법」제31조의5에 따른 조세포탈 등을 한 자가 아님을 서약합니다. 만일 다음 각호의 사유에 해당되어 유죄판결이 확정된 날부터 2년이 지나지 않는 사실이 발견된 때에는 계약을 해제ㆍ해지하는 등의 불이익을 감수하겠으며, 「지방계약법 시행령」 제93조에 따라 부정당업자의 입찰참가자격제한 처분을 받겠습니다. 1. 「관세법」 제270조에 따른 부정한 방법으로 관세를 면탈하거나 감면 또는 환급받은 세액이 5억원 이상인 자 2. 「국제조세조정에 관한 법률」 제34조제1항에 따른 해외금융계좌의 신고의무를 위반하고, 그 신고의무 위반금액이 「조세범 처벌법」 제16조에 따른 금액을 초과하는 자 3. 「외국환거래법」 제18조에 따른 자본거래의 신고의무를 위반하고, 그 신고의무 위반금액이 같은 법 제29조제1항제3호에 따른 금액을 초과하는 자 4. 「조세범 처벌법」 제3조에 따른 조세 포탈세액이나 환급ㆍ공제받은 세액이 5억원 이상인 자 5. 「지방세기본법」 제102조에 따른 지방세 포탈세액이나 환급ㆍ공제 세액이 5억원 이상인 자
2024년 11월 일
	업 체 명 :
	대 표 자 :		(사용인감날인)
강원특별자치도지사 귀하